PIMS, Kawasaki y la importancia de un buen diagnóstico

El síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (PIMS) es una condición asociada al SARS-CoV-2 que afecta a niños y adolescentes provocando un shock o una falla orgánica múltiple que requiere cuidados intensivos. Suele confundirse con la enfermedad de Kawasaki, otra condición inflamatoria, pero el avance y tratamiento difieren, según reportan médicos desde su experiencia en distintos servicios. La última entrega de RIAC revisó la evidencia internacional y la experiencia en el país.

Para el 23 de agosto ya se contaban 153 casos en Chile, concentrados en la Región Metropolitana.  Como suele pasar con todo lo asociado a este virus, aún se sabe poco de él y la evidencia disponible se construye a través del reporte de especialistas en distintos países. En esta revisión, se evalúa y resume de manera crítica la evidencia disponible para proporcionar información sobre la práctica clínica actual y las implicaciones para futuras direcciones de investigación según el reporte publicado en la revista The Lancet por Jiang y colaboradores que se titula “COVID-19 y síndrome inflamatorio multisistémico en niños y adolescentes”.

Tras la curva de infectados que dibuja el SARS-Cov-2, una segunda curva -mucho más baja y unas 4 a 6 semanas desplazada en el tiempo- ha comenzado a aparecer. Esta se formó al conectar los puntos de reportes en Europa, América del Norte, Asia y América Latina, que describen a niños y adolescentes con afecciones inflamatorias multisistémicas y que resultaron asociadas a COVID-19, incluso en menores asintomáticos.

Las características clínicas de estos casos comparten semejanzas con otros síndromes inflamatorios como la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de choque tóxico.

El 7 de abril de este año, Jones y colaboradores informaron por primera vez un caso de un bebé de 6 meses en los EE. UU., que presentaba fiebre persistente y problemas respiratorios menores. Fue diagnosticado con la enfermedad de Kawasaki y tuvo un resultado de RT-PCR positivo para SARS-CoV-2.

El 24 de abril, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido emitió una alerta sobre un trastorno inflamatorio multisistémico pediátrico emergente. El 1 de mayo, el Real Colegio de Pediatría y Salud Infantil del Reino Unido publicó una guía sobre el tratamiento clínico de niños con PIMS y propuso una definición de caso. Desde entonces, varios otros países han informado que la enfermedad inflamatoria multisistémica se asocia temporalmente con la infección por SARS-CoV-2.

El duro golpe inflamatorio

Si bien aún no comprendemos cabalmente al COVID-19, la evidencia ha demostrado que, ante la presencia del virus se genera, en ciertos casos, una respuesta inmune desregulada y una posterior tormenta de citoquinas que, junto al daño en células del sistema circulatorio, son los factores que podrían desencadenar la expresión grave de la enfermedad. Esto se traduce en lesión pulmonar aguda, síndrome de dificultad respiratoria y fallo multiorgánico.

En el caso del PIMS, estas manifestaciones difieren. Primero que todo, por temporalidad: los casos aparecen alrededor de un mes después del peak de positividad de COVID-19 en la población. Según datos de Public Health England, el número de casos de MISC aumentó drásticamente alrededor del 16 de abril de 2020, aproximadamente 4 semanas después del aumento sustancial de casos de COVID-19 en el Reino Unido. En Chile, pasó algo similar “En una semana, llegaron 7 pacientes muy graves, que requerían ventilación mecánica, drogas vasoactivas. Los patrones se repetían, fiebre por más de tres días, pintitas en el cuerpo, ojos inflamados y síndrome de shock. El PCR daba negativo, pero al conversar con sus familiares, te dabas cuenta que había estado en contacto con un caso positivo 6 0 4 semanas antes”, relata el Dr. Rodolfo Villena, infectólogo pediátrico del Hospital Exequiel González Cortés.

Solo un tercio de los casos de PIMS notificados son positivos por PCR para SARS-CoV-2, mientras que la mayoría de los casos son positivos con una prueba de anticuerpos, lo que indica una infección pasada. El retraso en la presentación de esta afección en relación con la curva pandémica, una baja proporción de casos que resultaron positivos en el PCR y una alta proporción de anticuerpos positivos sugieren que este síndrome inflamatorio no está mediado por la invasión viral directa, sino que coincide con el desarrollo de las respuestas inmunes adquiridas al virus.

“Por lo que hemos aprendido, el patrón de inflamación es distinto al de los adultos y al de Kawasaki. En el caso del PIMS, identificamos que el cuerpo secreta citoquinas, o mensajeros de inflamación, en una cantidad muy alta que genera disfunción miocárdica severa”, agrega el Dr. Villena.

Los neutrófilos, las células blancas más abundantes en los seres humanos, juegan un papel importante en la respuesta inmune innata. Uno de sus mecanismos funcionales es la formación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET), una red que contiene ADN, proteínas y enzimas microbicidas que se encargan de atrapar al virus. El problema es que también pueden desencadenar reacciones inflamatorias e inmunológicas descontroladas, lo que conduce a una respuesta sistémica exagerada, similar a la hiperinflamación y problemas de coagulación observada en el PIMS.

Aunque la NETosis también podría ser un mecanismo importante que vincula la activación de neutrófilos, la liberación de citoquinas y la trombosis en COVID19, aún no se ha informado que estén involucrados en MISC.

Por otro lado, otro estudio comparó los anticuerpos producidos por niños y adultos ante el coronavirus, y encontraron diferencias marcadas entre las respuestas. Estos hallazgos sugieren que las diferencias en la respuesta de anticuerpos podrían contribuir a la respuesta hiperinflamatoria observada en adultos con COVID-19. Teniendo en cuenta estas similitudes, los anticuerpos podrían desempeñar un papel en ambas condiciones.

Niños y COVID-19

Los niños y adolescentes constituyen una pequeña proporción de los casos de COVID-19. Las estadísticas nacionales de países de Asia, Europa y América del Norte muestran que los casos pediátricos representan entre el 2,1% y 7,8% de los casos confirmados. Aunque las manifestaciones de la enfermedad son generalmente más leves en niños que en adultos, una pequeña proporción de niños requiere hospitalización y cuidados intensivos.

Debido a las infecciones asintomáticas, el infradiagnóstico de casos clínicamente silenciosos o leves, y la disponibilidad, validez y estrategias específicas de los métodos de prueba actuales (por ejemplo, pruebas virales en lugar de serológicas), todavía hay incertidumbre sobre la carga real de enfermedad entre los niños y adolescentes.

¿Qué factores marcan la diferencia a la hora de desarrollar una sintomatología más grave?

La revisión de The Lancet coincide en que la edad, la carga viral y las comorbilidades crónicas (es decir, condiciones a la salud previas) son factores determinantes. Los bebés menores de 1 año tienen un mayor riesgo de desarrollar COVID-19 grave, aunque estas infecciones son poco frecuentes. Después del primer año de vida, la mayoría de los pacientes más jóvenes son asintomáticos o tienen síntomas más leves.

Pero hay otro factor interesante, los datos sugieren que un componente genético podría estar asociado con una manifestación de la enfermedad más grave, como en el caso de los africanos e hispanos. El Dr. Villena, señala que esto se condice con los altos reportes médicos de Europa, Estados Unidos y América Latina, mientras que países asiáticos como Japón, China y Corea no han declarado casos.

Manejo del PIMS

Hasta la fecha, no existen pautas ampliamente aceptadas sobre el manejo de esta enfermedad, pero varias organizaciones han publicado sus propios protocolos, construidos a partir de la experiencia de médicos de varios centros. Estos se basan en los síntomas específicos que se presenten, tratamientos previos de condiciones similares como la enfermedad de Kawasaki o pautas de tratamiento COVID-19 para pacientes adultos.

Si se sospecha o diagnostica PIMS, se debe tomar un enfoque de equipo multidisciplinario, que incluya una unidad de enfermedades infecciosas pediátricas y equipos de cardiología, inmunología, reumatología y unidades de cuidados intensivos para considerar la terapia antiviral (si el RT-PCR es positivo) o la inmunoterapia, o ambas. El cuidado de apoyo general es crucial, especialmente la atención a los signos vitales, la hidratación, los electrolitos y el estado metabólico. Pocos niños presentan compromiso respiratorio o hipoxia, pero deben ser monitoreados de cerca para detectar un posible compromiso.

“Actualmente, estamos aplicando tratamientos como la gamma globulina que modelan y regulan la respuesta inmune, no la suprimen. Debemos ser muy juiciosos con los diagnósticos, bajar los riesgos, identificar rigurosamente si cumple los criterios y modificar el tratamiento paciente a paciente”, relata el Dr. Villena desde la experiencia en nuestro país.

El manejo clínico y los protocolos de tratamiento potenciales deben probarse en ensayos controlados aleatorios o diseños de cohortes para comparar los resultados clínicos y los cambios en los marcadores inflamatorios. Otra arista que se abre es que los ensayos futuros deben investigar si la fisiopatología y los mecanismos para la respuesta inmune de PIMS ayudarán al desarrollo de vacunas contra SARS-CoV-2 seguras y efectivas para su uso en niños. Finalmente, con el pequeño número de casos a nivel mundial, establecer una colaboración de investigación internacional es vital para realizar rápidamente estos estudios de manera coordinada y eficaz.

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